Martes, 7 de Septiembre de 2010   19:17
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RADIOISÓTOPOS
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II Congreso conjunto de la SEPR y de la SEFM
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Solicitud de admisión
 
SOLICITUD ADMISIÓN   ACTUALIZACIÓN
 
DATOS PERSONALES:
Apellidos  
Nombre  
Dirección particular  
Código Postal  
 
Población  
Teléfono  
 
Fecha Nacimiento  
Empresa o Centro de trabajo  
Departamento  
Dirección  
Código Postal  
 
Población  
Cargo  
Teléfono  
 
Fax  
 
E-mail  
Estudios o formación  
Enviar Correspondencia a:      Dirección Particular      Lugar de Trabajo
 
SOCIOS QUE AVALAN LA CANDIDATURA:
D/Dña  
D/Dña  
El abajo firmante solicita su ingreso en la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA comprometiendose a cumplir sus Estatutos, en calidad de socio:
Numerario Agregado
 
Firma Fecha
 
 
SECTORES DE ACTIVIDAD
Para su participación en la SEPR indique actividad profesional y/o área de interés.
(Debe adscribirse por lo menos a un sector)
Reglamentación y Normativa Medicina y Salud Pública Investigación y Docencia
Industria, Energía y Medio Ambiente Actividades Técnicas y Comerciales
 
DOMICILIACIÓN BANCARIA
CUENTA CARGO.......
Entidad   Sucursal   D.C.   Nº Cuenta
     
Sr. Director de  
Calle / Plaza  
Localidad  
 
Provincia  
 
C. P.  
Muy Sr. Mío:
Le ruego que, hasta nueva orden, abonen con cargo a mi cuenta/libreta en esa Entidad, los recibos que a mi nombre les presente al cobro la SOCIEDAD ESPAÑOLA DE PROTECCIÓN RADIOLÓGICA.
Atentamente, (firmado)
 
  Nombre y Apellidos
Cumplimentar e imprimir el presente formulario y enviar por correo ordinario a

SECRETARÍA TÉCNICA S.E.P.R. C/ Capitán Haya, 60 - 28020 MADRID

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Sociedad Española de Protección Radiológica
C/ Capitán Haya, 60 - 28020 Madrid • Tel.: 91 749 95 17 • Fax: 91 749 95 03
E-mail: secretaria.sociedades@medynet.com
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